טיפול פסיכולוגי התנהגותי קוגניטיבי (CBT)
הגישה ההתנהגותית יוצא מנקודת הנחה שבעזרת שינוי תבניות חשיבה ותבניות התנהגות ניתן לשנות דפוסים רגשיים, וכך לפתור בעיות באופן יעיל. ההנחה היא שהאישיות מתפתחת דרך חוויות חיוביות ושליליות, ושעל ידי הבנה וניהול נכון של אותן חוויות (או לפחות התפיסה שלהן) אפשר ‘לתכנת’ את הרגשות. לכן הטיפול ההתנהגותי שם דגש מופחת על חקר הסיבות לבעיה ושיפור המודעות, ויותר דגש על פתרון הבעיה ומציאת דרכים להקל עליה.
בעבר היו נהוגים כמה סוגים של טיפולים התנהגותיים, אבל בשנים האחרונות הסוג הנפוץ הוא הטיפול הקוגניטיבי-ביהייביוריסטי (CBT- Cognitive Behaviorist Therapy). בסרטים רבים ניתן לראות טיפול התנהגותי שבו המטפל מבקש מהמטופל לדמיין את עצמו בסיטואציה מלחיצה ואז מבקש ממנו לנשום עמוק או לתאר איך הוא מרגיש. בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים רבים המוכיחים את יעילות הטיפול ההתנהגותי לחרדות בכלל ובחרדות חברתיות בפרט (בניגוד למיעוט המחקרים הבודקים את יעילות התרפיה הדינמית). גם לגבי פחד קהל ישנם מחקרים שמראים יעילות , אולם במאמר זה אני טוען כי מגבלות השיטה הופכות אותה ליעילה פחות מאשר הקורס לדיבור מול קהל.
כיצד CBT עובד?
במסגרת התרפיה מנסים להכניס את המטופל לסיטואציה שבה הוא מרגיש חרדה, ואז גורמים לו להפעיל שליטה על החרדות שלו. לדוגמה הפסיכולוג ייבקש מהמטופל לדמיין את עצמו על במה, ולחוות את הלחץ והחרדה, ואז יינסה לזהות ביחד את הגורמים לחרדה ולנטרל אותם. לדוגמה, אם הפחד נובע מפחד להיתקע בלי מילים התרגיל יהיה לנשום עמוק ולנסות להיזכר מה רציתי להגיד. אם לעומת זאת הפחד הוא שאני משעמם את הקהל אז התרגיל יהיה לומר לעצמי שאני מעניין ושמה שיש לי לומר חשוב.
טיפולי CBT הם לרוב קצרים בהרבה מטיפולים דינמיים, ובממוצע יימשכו בין חודשיים (שזה גם אורך הקורס לדיבור מול קהל) לשלושה חודשים. השילוב הזה של השפעה מהירה, הצלחה מוכחת ועלות נמוכה יחסית אמורים היו לגרום לטיפול ההתנהגותי להכחיד את הטיפול הדינמי לבעיות חרדה, אך בגלל הרגלי העבודה של הפסיכולוגים הקליניים והפקולטות לפסיכולוגיה נעשה עדיין שימוש רב בטיפול דינמי.
מגבלות הטיפול ההתנהגותי
על אף שהטיפול ההתנהגותי יעיל בהרבה מהטיפול הדינמי, היעילות שלו עדיין מוגבלת, ולעיתים קרובות הוא אינו מצליח לעזור למטופליו. הסיבה היא שיש לו כמה חסרונות בהשוואה לקורס דיבור מול קהל ככלי להפחתת חרדת במה.
המטפל עיוור לאופי המדוייק ולחומרה של הבעיה
מכיוון שהפסיכולוג והמטופל נפגשים בקליניקה, לפסיכולוג לעולם לא יוצא לראות את המטופל מול קהל, ואין לו יכולת לדעת אילו מהבעיות שהמטופל מתאר אמיתיות ומחייבות התייחסות של ממש, ואילו בעיות הן דמיוניות ומחייבות התמודדות רגשית בלבד. לדוגמה, יכול להיות שהמטופל מרגיש שהוא מסמיק ושכל הקהל רואה את זה ולועג לו אבל אף אחד לא יגיד לו את זה מתוך נימוס, בזמן שבפועל הוא דווקא לא מסמיק, וכשאנשים בקהל אומרים לו שהוא לא הסמיק הם אומרים זאת בכנות ולא מתוך רחמים.
מכיוון שלפסיכולוג אין מקור מידע אובייקטיבי, הוא יתייחס תמיד לבעיה כאילו היא אמיתית ויינסה לטפל בה גם אם אין באמת במה לטפל. יתרה מכך, מכיוון שהפסיכולוגים בישראל עוברים שנים של הכשרה שמרגילה אותם לראות כל בעיה כבעיה רגשית, רבים מהם בכלל לא חושבים שיש הבדל בין בעיה אמיתית לבעיה רגשית. לכן בדוגמה שהבאנו הוא יעבוד עם המטופל על לקבל את עצמו למרות ההסמקה, שכאמור בכלל לא קיימת.
יתרה מכך, מכיוון שפסיכולוגים לא מקבלים שום הכשרה בדיבור מול קהל, למטפל בעצם לא יהיו כלים לעזור בבעיות אמיתיות. הוא לא יידע להמליץ למטופל שחש כי אין לו מה להגיד להקפיד על יחס של דוגמה אחת לכל טיעון, או להראות למטופל דרכים שבהן קבלת שאלות מהקהל דווקא משחררת לחץ ומתח בכך שהיא מאפשרת לנואם הלחוץ זמן לנוח, ומחליפה קהל גדול ואנונימי בשואל יחיד ולא מאיים.
משחקים ב’נדמה לי’
גם הפסיכולוג המנוסה והיקר ביותר הוא עדיין רק פסיכולוג, כלומר רק בנאדם אחד. כמה שלא יינסה, הוא לעולם לא יצליח להיות קהל. לכן ההתמודדות עם פחד קהל בטיפול פרטני היא לרוב פחות אפקטיבית.
איך אנחנו יודעים את זה? בגלל שכמעט אף אחד מהמחקרים שמוכיחים יעילות של CBT בחרדה חברתית לא נעשה בחרדה מפני קהל. רוב המחקרים בדקו סוגים אחרים של חרדה חברתית למשל מאנשים חדשים, מבעלי סמכות, מבני המין השני, וגם רוב מבין המחקרים הבודדים שכן נעשו על פחד קהל לא בדקו מרצים ונואמים, אלא דווקא זמרים, נגנים ורקדנים.
הסיבה לבעייתיות של טיפול פרטני היא שהוא איננו מתמודד עם בעיית ההימנעות וההתחמקויות. אחד הסמפטומים העיקריים של פחד קהל הוא נטיה להימנע גם במחיר כבד לקריירה או לדימוי העצמי. הטיפול הפסיכולוגי מתקיים תמיד בפורמט של 1 על 1, ולכן מאפשר למטופל להמשיך בשיגרת ההתחמקות. לעמות זאת בקורס מקפידים שכל משתתף מתרגל כל שיעור (תוך התאמת מידת הלחץ לרמת המשתתפים) ובכך פותרים את הבעיה מהשורש.
הייתרון הגדול של הקורס הוא בכך שכל משתתף בעצם מהווה קהל עבור המשתתפים האחרים. כאשר הקבוצה מספיק גדולה, וברוב הקורסים היא של כ12-15 משתתפים, נוצר פחד קהל ממשי בזמן כל תירגול, וההתמודדות איתו היא אמיתית. יתרה מכך, ככל שהמשתתף רוכש כלים ובטחון עצמי, ולומד להתגבר על פחד קהל, הוא בוחן את ההתקדמות שלו ‘על רטוב’ מול קהל של ממש. באופן זה, תחושת ההישג היא אמיתית וחזקה בניגוד להצלחה בטיפול פסיכולוגי שבו כל הצלחה היא על-תנאי וחייבת אחר כך להיבדק בעולם ה’אמיתי’.
לא הכל באמת בראש שלך
הטיפול ההתנהגותי מתבסס על ההנחה שחרדת קהל נובעת מהיגדים פנימיים שליליים ולא רציונליים. הרעיון הוא שאנשים עם פחד קהל אומרים לעצמם אמירות שליליות כמו ‘אני משעמם אותם’, ‘אני מזיע וכולם רואים זאת’ או ‘אין לי שום דבר להגיד’, ושאותן אמירות שליליות פוגעות בביטחון העצמי וגם מסיחות את הדובר מהנאום ולכן מקשות עליו. הפסיכולוגים ההתנהגותיים נעולים לגמרי על התפיסה הזו, וכאשר היא לא עובדת הם פשוט יינסו יותר חזק.
הבעיה עם התיאוריה הזו, היא שלפעמים ההיגדים הללו דווקא נכונים. לדוגמה, כאשר המטופל באמת נואם משעמם, או באמת מסמיק או באמת ללא יכולת לומר משהו חשוב, הניסיון לשכנע את עצמו שאין בעיה ייכשל. זה ייכשל כי הבעיה לא תיעלם, והתגובות השליליות מהקהל יוכיחו לדובר כל הזמן שהבעיה עדיין קיימת. התוצאה תהיה אובדן אמון כלפי הפסיכולוג, שיחריף ככל שהפסיכולוג יינסה להפעיל כלים יותר חזקים.
אגב, במקרים מסויימים הפסיכולוג אכן מצליח לגרום למטופל להאמין בכך שאין לו בעיה כאשר הבעיה קיימת. מצב זה טומן בחובו נזק מסוג אחר: שהמטופל יחיה באשלה ויימנע מעצמו את האפשרות לשיפור עצמי שחוש ביקורת פנימית מפותח מאפשר. הדבר ייפגע בקידום המקצועי שלו ועשוי לעשות אותו ללעג.
לעומת זאת, במסגרת הקורס אנחנו מטפלים בבעיות דמיוניות בעזרת טכניקות התנהגותיות, אבל מטפלים בבעיות אמיתיות בעזרת כלים אמיתיים. אם משתתף מרגיש שהוא משעמם למרות שהוא מעניין, אנחנו נקנה לו כלים להעריך את כושר הדיבור שלו, וכך הוא יוכל לדעת בעצמו מתי הוא מצליח לעניין את הקהל. לעומת זאת, אם המשתתף באמת משעמם נלמד אותו כלים איך להיות מעניין ומשעשע יותר, והניסיון מלמד שהדבר ייגרום לפחד קהל שלו להיעלם בעצמו.